سيبدأ برنامج Medicare في تغطية أدوية السمنة لأول مرة. إليك ما يجب أن يعرفه المرضى

إن الملايين من كبار السن الأميركيين في برنامج الرعاية الطبية على وشك الحصول على فائدة لم تكن موجودة من قبل: تغطية أدوية السمنة

بدءًا من يوم الأربعاء، يمكن للمستفيدين المؤهلين الحصول على GLP-1s لعلاج السمنة مقابل دفع مشترك قدره 50 دولارًا فقط شهريًا. إنها خطوة فاصلة يمكن أن تطلق العنان لعدد كبير من المرضى الجدد نوفو نورديسك و ايلي ليلي وتوسيع نطاق الوصول إلى الأدوية التي كانت في السابق بعيدة عن متناول العديد من الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق بشكل كبير

يغطي الجزء D من برنامج Medicare، أو خطط الأدوية الموصوفة، بالفعل بعض GLP-1s لحالات مثل مرض السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية، لكن القانون الفيدرالي يحظر التغطية فقط للسمنة. ويتجنب برنامج بريدج التجريبي الجديد التابع لبرنامج ميديكير هذا القانون لتغطية أدوية السمنة ــ على الأقل مؤقتا ــ لعدد أكبر من المستفيدين، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من زيادة الوزن بسبب حالات مثل مقدمات السكري أو ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط.

قال كريس كلومب، مدير برنامج Medicare ونائب مدير مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية، خلال مهرجان Aspen Ideas Festival الأسبوع الماضي، إن هناك أكثر من 69 مليون مستفيد في برنامج Medicare حتى الأسبوع الماضي تقريبًا، ومن المتوقع أن يحصل “عدة ملايين” على الأدوية من خلال برنامج Bridge.

هناك أيضًا العديد من المرضى الذين يجب التقاطهم: تشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 15 مليون إلى 20 مليون من كبار السن في الرعاية الطبية مؤهلون للحصول على أدوية إنقاص الوزن، وفقًا لنوفو وليلي.

لكن الطرح الأولي قد لا يكون سلسًا. يجب على مقدمي الخدمة تقديم طلبات ترخيص مسبقة لإثبات أن المرضى يستوفون متطلبات الأهلية، وهي عملية قال بعض الأطباء إنها قد تكون مرهقة. ويشعر بعض الأطباء أيضًا بالقلق من أن التغطية الجديدة قد تؤدي إلى زيادة في الطلب مما سيؤدي إلى إجهاد العيادات والصيدليات المزدحمة، وأثار آخرون مخاوف بشأن نقص الوعي العام على نطاق أوسع بالبرنامج.

هناك أيضًا سؤال أكبر معلق حول اختراق الرعاية الصحية: ما لم تقم إدارة ترامب بتمديد البرنامج التجريبي أو استبداله، فمن المقرر أن تنتهي تغطية أدوية السمنة في نهاية عام 2027. وتتطلب تغطية الأدوية بشكل دائم تغيير القانون الفيدرالي أو على الأقل الاتفاق بين شركات التأمين الصحي الخاصة لتوفير الأدوية في خطط الجزء د.

وهذا يخلق حالة من عدم اليقين لدى المرضى الذين قد يبدأون العلاج الذي يعتبره العديد من الخبراء علاجات مدى الحياة.

وقالت جولييت كوبانسكي، مديرة برنامج سياسة الرعاية الطبية في KFF، وهي منظمة أبحاث السياسة الصحية: “إنها أخبار جيدة أن برنامج Medicare يطرح هذا البرنامج، لكنه مؤقت، لذلك ليس من الواضح في هذه المرحلة ما الذي يحدث بعد انتهاء مدة البرنامج البالغة 18 شهرًا”. “سواء كانت هذه التغطية ستستمر بطريقة أخرى، أو ما إذا كان الناس قد يفقدون الوصول إليها في تلك المرحلة.”

وإليك ما يجب معرفته عن التغطية التي طال انتظارها

إن مبلغ الـ 50 دولارًا شهريًا هو أقل بكثير مما يدفعه المرضى الذين ليس لديهم أي تغطية تأمينية لأدوية السمنة. وينطبق هذا السعر أيضًا على جميع الجرعات بدلاً من زيادته بجرعة أكبر، كما هو الحال بالنسبة للأشخاص الذين يدفعون من جيوبهم

وقد طرحت شركتا “ليلي” و”نوفو” خصومات نقدية كبيرة على أدويتهما للمرضى الراغبين في الدفع من أموالهم الخاصة، لكن هذه الأسعار لا تزال بعيدة عن متناول بعض الناس.

يتراوح سعر حقن Novo’s Wegovy من 199 دولارًا أمريكيًا للجرعة الأقل للشهرين الأولين بموجب عرض محدود المدة، إلى 399 دولارًا أمريكيًا للجرعة الأعلى التي تم إطلاقها حديثًا. تتراوح تكلفة KwikPen وتركيبات قارورة الجرعة الواحدة من Lilly’s Zepbound من 299 دولارًا إلى 699 دولارًا شهريًا، اعتمادًا على الجرعة. وبأعلى الجرعات، تبلغ تكلفة حبة Wegovy اليومية من شركة Novo 299 دولارًا، في حين تصل تكلفة حبة Foundayo المنافسة لشركة Lilly إلى 349 دولارًا.

وقالت راشيل شميدت، أستاذة الأبحاث في كلية ماكورت للسياسة العامة بجامعة جورج تاون، إن مبلغ 50 دولارًا شهريًا مقابل GLP-1s لن يتم احتسابه ضمن الجزء D القابل للخصم للمريض، أو الحد الأقصى السنوي الذي يبلغ 2100 دولار أمريكي لتكاليف الأدوية الموصوفة.

قد لا يزال العديد من كبار السن غير قادرين على تحمل مبلغ إضافي قدره 600 دولار سنويًا للحصول على وصفة طبية أخرى، خاصة أنهم يعانون من ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية. ربع المستفيدين من برنامج Medicare كان دخلهم أقل من 24600 دولار في عام 2024، وفقًا لمؤسسة KFF.

ومع ذلك، قالت الدكتورة هولي لوفتون، مديرة برنامج إدارة الوزن الطبي في جامعة نيويورك لانغون، إن التغطية “ستعمل على تحسين الوصول إلى العديد من الأميركيين الذين يحتاجون إلى هذه الأدوية، والذين إما يستغنيون عنها أو يستخدمون أموالهم التي حصلوا عليها بشق الأنفس بعد التقاعد لدفع ثمنها”..

يعمل برنامج Bridge بشكل مختلف عن تغطية أدوية Medicare التقليدية.

إنه متاح للمستفيدين من برنامج Medicare مع تغطية الجزء D، لكن شركات التأمين الخاصة التي تدير هذه الخطط لا تدفع الفاتورة. يتم تمويل بريدج من أموال دافعي الضرائب ومساهمات المستفيدين

وبموجب البرنامج، لا تحدد خطط الجزء “د” أيضًا الأهلية أو توافق على التغطية كما تفعل عادةً. وبدلاً من ذلك، يجب على مقدم الرعاية الصحية تحديد ما إذا كان الشخص يستوفي المتطلبات السريرية للتغطية بناءً على وزن جسمه وحالته الصحية

يشمل المرضى المؤهلون أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم 35 أو أعلى، بالإضافة إلى بعض الأشخاص الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أقل والذين لديهم حالة واحدة على الأقل ذات صلة، مثل مقدمات السكري، أو نوبة قلبية أو سكتة دماغية سابقة، أو انسداد الشرايين في أذرعهم أو أرجلهم.

تفتح معايير الأهلية الباب أمام العديد من المرضى الذين لم يكن لديهم في السابق خيار تغطية الرعاية الطبية لأدوية السمنة.

ووصفت لوفتون من جامعة نيويورك لانجون المعايير بأنها “مناسبة” وأوسع مما رأته مع التأمين التجاري. وأضافت أن إدراج الأشخاص المصابين بمقدمات السكري يمثل جهدًا للوقاية من مرض السكري بين سكان الرعاية الطبية، “مما سيؤدي في النهاية إلى تقليل تكاليف الرعاية الصحية على المستوى الوطني”.

لكي يحصل المرضى على التغطية، يجب على مقدم الخدمة أولاً إرسال وصفة طبية إلى الصيدلية الخاصة بهم. يؤدي ذلك إلى تشغيل طلب ترخيص مسبق لبرنامج Bridge، والذي يجب على مقدم الخدمة إكماله للتأكيد على أن الفرد مؤهل. يقوم الموفر بعد ذلك بإرسال هذا الطلب مباشرة إلى Humana، التي تعاقدت معها CMS لمعالجة الموافقات الخاصة بـ Bridge.Â

بمجرد حصول الطلب على الموافقة النهائية، سيدفع المرضى مبلغًا ثابتًا قدره 50 دولارًا أمريكيًا في الصيدلية عند استلام الوصفة الطبية.

تشمل أدوية GLP-1 التي يمكن وصفها للسمنة حقنة Wegovy من شركة Novo والشكل اللوحي للدواء، بالإضافة إلى حبوب منع الحمل المنافسة لشركة Lilly Foundayo وحقنة السمنة Zepbound في تركيبة KwikPen.

قال إيليا يوفا، رئيس شركة Lilly USA وقدرات العملاء العالمية، في مقابلة يوم الأربعاء، إن شركة Lilly اختارت تضمين هذا النوع من Zepbound فقط في البرنامج لأنه يحتوي على جرعات تكفي لمدة شهر في قلم واحد، مما يسهل على مقدمي الخدمة إدارته.

ومع ذلك، فإن الأشخاص الذين لديهم بالفعل تغطية GLP-1 من خطة الجزء D الخاصة بهم للاستخدام الذي يغطيه برنامج Medicare بالفعل، مثل مرض السكري من النوع 2 أو الحد من مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية أو انقطاع التنفس أثناء النوم، غير مؤهلين لبرنامج Bridge. وسيستمر هؤلاء المرضى في الحصول على الدواء من خلال التغطية التقليدية

وقال بعض الخبراء إن إطلاق بريدج يمكن أن يطلق العنان لطلب كبير مكبوت على أدوية السمنة، مما قد يخلق ضغوطًا جديدة على الأطباء والصيدليات وعملية الترخيص المسبق. وهذا أيضاً يخاطر بتأخير حصول الأميركيين الأكبر سناً على الأدوية

قالت الدكتورة كارولين فرانكافيلا براون، الطبيبة ونائبة رئيس جمعية طب السمنة، وهي أكبر منظمة طبية في البلاد للأطباء المكرسين للوقاية من هذه الحالة وعلاجها، إن نظام الرعاية الصحية مرهق بالفعل، حيث يواجه العديد من المستفيدين من برنامج Medicare انتظارًا طويلًا للمواعيد مع الأطباء.

لكنها قالت إنه بعد بدء برنامج بريدج، من المرجح أن يتعامل الأطباء والمتخصصون مع تدفق المرضى الذين يبحثون عن مواعيد، بينما يواجه الصيادلة زيادة في الوصفات الطبية للأدوية. وأضافت فرانكافيلا براون أنه لا ينبغي للمرضى أن يتوقعوا الحصول على الدواء على الفور في الأول من يوليو

وقالت فرانكافيلا براون: “أعتقد أنه سيتعين علينا جميعًا التحلي بالصبر قليلاً، لأنه من المحتمل أن يكون هناك بعض الضغط على العيادات والصيدليات خلال الشهرين المقبلين، حيث يبدأ الناس بحماس شديد في تناول هذه الأدوية”.

وأشار بعض الخبراء إلى عملية الترخيص المسبق باعتبارها عقبة محتملة. يجب على مقدمي الخدمة تقديم الأوراق لكل مريض يسعى للتغطية، وقد يكون حجم الطلبات كبيرًا نظرًا لأن العديد من الأشخاص مؤهلون.

وقالت الدكتورة شونا ليفي، المديرة الطبية لمركز تولين لعلاج السمنة وفقدان الوزن، إن العملية قد تكون “مرهقة”. لكنها قالت إن عيادتها بدأت بالفعل الاستعداد بإضافة مقدمي الخدمة وتحديد المرضى الذين قد يكونون مؤهلين للبرنامج.

أشارت فرانكافيلا براون إلى أن إحدى المزايا المحتملة لـ Bridge هي أنه يتم إدارتها من خلال برنامج واحد بدلاً من خطط تأمين متعددة، مما قد يجعل الترخيص أكثر بساطة واتساقًا.

وقال مسؤول آخر للصحفيين يوم الخميس إن CMS تتوقع معالجة طلبات الترخيص المسبق في غضون 72 ساعة من استلامها وتشجع مقدمي الخدمة على استخدام التقديمات الإلكترونية لتسريع المراجعات.

ومع ذلك، أثار بعض الخبراء تساؤلات حول ما إذا كان هيومانا، المدير المركزي للبرنامج، مستعد للتعامل مع ما يمكن أن يكون ملايين الطلبات.

وفي بيان لـ CNBC، قالت Humana إنها تتمتع بخبرة 15 عامًا في إدارة برنامج تغطية أدوية Medicare المؤقت للمستفيدين من ذوي الدخل المنخفض وستلعب دورًا تشغيليًا مماثلًا في Bridge. وفي الوقت نفسه، تظل CMS مسؤولة عن تكاليف البرنامج ومدفوعات الصيدليات واتصالات المستفيدين، من بين جهود أخرى

ويمكن للتغطية الجديدة أن تفتح الباب أمام ملايين المرضى المحتملين لشركتي “نوفو” و”ليلي”، مما يزيد من منافستهم في سوق السمنة. تتصدر شركة ليلي حاليًا ما يقرب من 60٪ من حصة السوق، مقارنة بحصة نوفو البالغة 39٪ اعتبارًا من الربع الأول.

ولم تكشف أي من الشركتين عن توقعات إيرادات Bridge. وقالت يوفا من شركة ليلي إن الإقبال سيعتمد على عوامل تشمل وعي المريض والطبيب ومدى سلاسة تعامل نظام الرعاية الصحية مع الطلب، الأمر الذي سيستغرق وقتًا طويلاً للبناء.

ومع ذلك، يتوقع بعض المحللين أن يخلق البرنامج فرصة نمو ذات معنى.

وقال ديفيد رايزينجر، المحلل في شركة Leerink Partners، إنه يتوقع أن يبدأ نمو حجم وصفات أدوية السمنة الخاصة بالشركات في الارتفاع في يوليو، مع “الاعتماد السريع” خلال النصف الثاني من العام. وقال إن البرنامج يمكن أن يحقق إيرادات سنوية تزيد على مليار دولار لكل شركة، لكنه لا يتوقع أي تغييرات كبيرة في حصتها في السوق.

وقال رايزينجر إن أدوية السمنة عن طريق الفم التي تنتجها نوفو وليلي قد تكون جذابة بشكل خاص لكبار السن. وتجاوزت أقراص Wegovy 3 ملايين وصفة طبية في الأشهر الخمسة الأولى من طرحها في السوق، في حين أطلقت شركة Lilly Foundayo في أبريل.

وجدت أبحاث السوق التي أجرتها شركة نوفو أن 75% من كبار السن يفضلون تناول حبوب منع الحمل يوميًا بدلاً من الحقن الأسبوعي، وفقًا لجامي ميلار، نائب الرئيس التنفيذي للعمليات في الشركة في الولايات المتحدة.

ووصف ميلار بريدج بأنه فرصة كبيرة لكلا الشركتين للتنافس على مجموعة جديدة من المرضى. وأضاف أنه إذا أظهر البرنامج نتائج صحية محسنة ووفورات في تكاليف الرعاية الطبية، فإنه يمكن أن يعزز حالة التغطية الأوسع لأدوية السمنة في جميع أنحاء العالم. الرعاية الصحية نظام.

وقال إن شركة Novo واثقة من قدرتها على الحفاظ على الإقبال القوي على حبوب Wegovy مع إطلاق البرنامج، مروجة أن حبوب منع الحمل تتمتع بفعالية أعلى قليلاً وتفاعلات أقل بين المخدرات – عندما يغير دواء كيفية عمل دواء آخر في الجسم – مقارنة بـ Lilly’s.

لكن ميلار قال إن عدد المرضى الجدد سيكون “الفرصة التالية لكرة القفز” بين أدوية نوفو وليلي.

وقال ميلار: “من وجهة نظري، تتعامل الشركتان مع هذا الأمر بشكل متعمد وجدي للغاية باعتباره فرصة للوصول”.

وأضاف أنه إذا أثبت البرنامج أن التغطية تؤدي إلى توفير تكاليف CMS وتحسين النتائج الصحية، فقد يؤدي ذلك إلى الضغط على المزيد من شركات التأمين الخاصة وأصحاب العمل لتغطية GLP-1s للسمنة في الخطط التجارية.

لا يزال هناك عدم يقين بشأن ما سيحدث بعد انتهاء صلاحية Bridge في نهاية عام 2027، مما يثير تساؤلات حول ما إذا كان المستفيدون الذين يبدأون العلاج سيكونون قادرين على البقاء عليه على المدى الطويل.

“هذا أمر مقلق للغاية، لأن هذه العلاجات من المفترض أن تستمر مدى الحياة، تمامًا مثل علاجات ارتفاع ضغط الدم والسكري وأي حالة أخرى لديك،” كارولين أبوفيان، المدير المشارك لمركز إدارة الوزن والعافية في مستشفى بريجهام والنساء.

ينبع هذا القلق من الأدلة التي تظهر أن المرضى غالبًا ما يستعيدون الوزن بعد التوقف عن علاج GLP-1. وجدت إحدى الدراسات التي أجريت عام 2022 أن الأشخاص الذين توقفوا عن تناول Wegovy استعادوا ما يقرب من ثلثي فقدان الوزن السابق خلال عام واحد.

كان مخطط CMS في الأصل أن يكون Bridge بمثابة فترة انتقالية مدتها ستة أشهر إلى برنامج طويل الأجل يسمى Balance، والذي من شأنه أن يحول مسؤولية تغطية الأدوية إلى شركات التأمين الخاصة التي تدير خطط الجزء D.

لكن شركات التأمين بما في ذلك CVS وUnitedHealthcare رفضت المشاركة طوعا، مشيرة إلى مخاوف بشأن هيكل البرنامج وتكاليفه. قامت CMS بعد ذلك بتمديد Bridge حتى عام 2027 وتخطط لاستخدام البيانات من العرض التوضيحي لتشجيع المشاركة في Balance.

وقال مسؤول في CMS للصحفيين يوم الخميس: “سنقوم بتتبع المشاركة والنتائج بعناية” في بريدج. “نريد أن نفهم كيف يؤثر الوصول الموسع على عمليات البرنامج، وسوف نتعلم الكثير، ولكننا أيضًا نستخدم حكمته من أجل سياسة أكثر ذكاءً في المستقبل.”

وقال كينيث ثورب، أستاذ السياسة الصحية في جامعة إيموري، إن التحدي يكمن في أن تظل شركة Balance طوعية، مما لا يترك أي ضمان بأن التغطية ستستمر لجميع المرضى. وقال إن شركات التأمين قد تكون أقل تحفيزًا لاعتماد التغطية لأنها قد تجتذب مجموعة من المرضى “أكثر تكلفة” من المنافسين الذين لا يشاركون.

وقال ثورب إن الحل الأكثر ديمومة هو إقرار مشروع قانون يسمى قانون علاج السمنة والحد منها، والذي من شأنه رفع الحظر الذي فرضه برنامج الرعاية الطبية منذ فترة طويلة على تغطية أدوية السمنة. وعلى الرغم من الدعم من الحزبين، إلا أن المخاوف بشأن التكلفة أدت إلى تباطؤ التشريع. وقدر مكتب الميزانية بالكونجرس في عام 2024 أن مشروع القانون سيزيد الإنفاق الفيدرالي بمقدار 35 مليار دولار على مدى تسع سنوات.

يجادل المؤيدون بأن التقدير قد يبالغ في تقدير التكلفة الصافية لأنه لا يعكس بشكل كامل المدخرات المحتملة من الوقاية من الحالات المرتبطة بالسمنة. وتوقعت إحدى الدراسات التي أجريت عام 2025 توفير أكثر من 18 مليار دولار في مجال الرعاية الصحية على مدى عقد من الزمن.

وأضاف ثورب أن سعر GLP-1s انخفض بشكل كبير منذ دراسة مكتب الميزانية في الكونجرس، وأن المزيد من صانعي الأدوية يطورون علاجاتهم الخاصة، الأمر الذي قد يؤدي إلى انخفاض الأسعار بشكل أكبر.

وقالت الدكتورة آني مور، طبيبة الطب الباطني في جامعة كولورادو للطب، إنه على المدى القريب، ستحتاج الحكومة إلى التأكد من وضوح خطط الجزء D من برنامج Medicare التي تشارك في التوازن بحلول خريف عام 2027.

وقالت: “سيكون من الضار للغاية بالنسبة لهؤلاء السكان أن نقول لهم إنهم لا يستطيعون الحصول على العلاج إذا رأوا نجاحا مع الأدوية”. “لا أستطيع أن أتخيل السيناريو.”